Formulaire de réclamation Signalétique Nom* Prénom* Société ou ASBL: Contact Téléphone / Gsm* adresse e-mail* Adresse Rue*: Numéro*: Code Postal*: Localité*: Pays*: Objet de la réclamation Statut*: Choisissez un statut Demandeur d'emploi Travailleur Stagiaire Entreprise Partenaire Adjudicataire Autre Date à laquelle les faits se sont produits (jj/mm/aaaa) *: Motif de la réclamation*: Mentionnez l'adresse précise du lieu où les faits se sont produits *: Vous pouvez joindre un document à votre demande (Uniquement des documents de type word, pdf, images, taille maximum 5Mb) envoyer
